Kötelezettségek az egészség- és balesetbiztosításban
Az egészség- vagy balesetbiztosításból eredő biztosítási fedezet fenntartása érdekében a biztosítási esemény bekövetkezése előtt, illetve azt követően meghatározott kötelezettségeket kell teljesíteni.
Kérjük, ezért vegye figyelembe az alábbi tájékoztatást.
A) Kötelezettségek a betegségi költségbiztosítás és a kórházi napidíj-biztosítás esetén
1. A biztosítási esemény bekövetkezése előtt
- Amennyiben a biztosított egy másik biztosítónál egészségbiztosítási szerződést köt, erről a biztosítót haladéktalanul értesíteni kell.
2. A biztosítási esemény bekövetkezése után
A biztosító kérésére minden olyan felvilágosítást meg kell adni, amely a biztosítási esemény, illetve a biztosítási fedezet jellegének és terjedelmének megállapításához szükséges.
Ez magában foglalja azt a kötelezettséget is, hogy a biztosított a biztosító kérésére a biztosító által kijelölt orvosnál orvosi vizsgálaton vegyen részt, valamint a biztosító által kért dokumentumokat rendelkezésre bocsássa.
- Betegség esetén követni kell az orvos vagy a biztosító által adott, ésszerűen elvárható magatartási előírásokat.
B) Kötelezettségek a betegségi napi pénzbeli ellátás (Krankengeldversicherung) esetén
1. A biztosítási esemény bekövetkezése előtt
- Amennyiben a biztosított egy másik társaságnál olyan szerződést köt, amely egészségbiztosításra vagy betegségi napidíjra jogosít, erről a biztosítót haladéktalanul értesíteni kell.
- A biztosítót haladéktalanul tájékoztatni kell arról az időpontról, amikor a biztosítási szerződés fenntartásának feltételei megszűnnek.
Ez különösen az alábbi esetekben áll fenn:
- minden önálló vagy alkalmazotti munkából származó keresőtevékenységből eredő jövedelem megszűnése;
- tartós keresőképtelenség (foglalkozási rokkantság) bekövetkezése;
- a rendes nyugdíjkorhatár elérése utáni hónap első napja;
- a lakóhely külföldre történő áthelyezése (ettől eltérő megállapodás lehetséges).
- A biztosítót haladéktalanul értesíteni kell arról az időpontról is, amikor az önálló vagy alkalmazotti munkából származó havi nettó jövedelem a biztosított betegségi napidíj összege alá csökken.
A biztosított betegségi napidíj nem haladhatja meg a munkaképtelenség bekövetkezését megelőző 12 hónap átlagos napi nettó jövedelmét.
B) Kötelezettségek a betegségi napi pénzbeli ellátás (Krankengeldversicherung) esetén
2. A biztosítási esemény bekövetkezése után
A teljes vagy részleges munkaképtelenséget annak bekövetkezését követően haladéktalanul, írásban, orvosi igazolás benyújtásával kell bejelenteni. Az igazolásnak tartalmaznia kell a diagnózist és a munkaképtelenség mértékét.
A munkaképtelenség 12 hónapon belüli kiújulását (visszaesését) szintén haladéktalanul be kell jelenteni.
A biztosítottal egyenes ági rokonságban álló vagy vele házasságban élő orvosok által kiállított igazolásokat és tanúsítványokat a biztosító nem fogadja el.
A biztosító kérésére minden olyan felvilágosítást meg kell adni, amely a biztosítási esemény, illetve a biztosítási fedezet jellegének és terjedelmének megállapításához szükséges.
Ez magában foglalja azt a kötelezettséget is, hogy a biztosított a biztosító kérésére a biztosító által kijelölt orvosnál orvosi vizsgálaton vegyen részt.
- A biztosító kérésére 14 napon belül igazolni kell, hogy a biztosított betegségi napidíj összege nem haladja meg a biztosítottnak a munkaképtelenség bekövetkezését megelőző 12 hónap napi átlagra átszámított nettó jövedelmét.
A munkaképtelenség fennállását – a biztosító azon jogának sérelme nélkül, hogy a munkaképtelenséget saját megbízott orvosával is megállapíttathassa – heti rendszerességgel benyújtott orvosi igazolással kell bizonyítani.
Az igazolásnak tartalmaznia kell a diagnózist és a munkaképtelenség mértékét.
- Az orvos vagy a biztosító ésszerűen elvárható utasításait be kell tartani, és minden olyan magatartástól tartózkodni kell, amely a munkaképesség helyreállítását akadályozhatja.
- A teljes vagy részleges munkaképesség visszanyerését orvosi igazolással haladéktalanul be kell jelenteni.
C) Kötelezettségek az ápolási díj-biztosítás (Pflegegeldversicherung) esetén
1. A biztosítási esemény bekövetkezése előtt
- Amennyiben a biztosított egy másik biztosítónál ápolási biztosítást (ápolási költségbiztosítást vagy ápolási díjbiztosítást) köt, erről a biztosítót haladéktalanul értesíteni kell.
2. A biztosítási esemény bekövetkezése után
- Az ápolási szükséglet keletkezését, minden változását, illetve megszűnését haladéktalanul, írásban be kell jelenteni a biztosítónak.
A biztosító kérésére minden olyan felvilágosítást meg kell adni, amely a biztosítási esemény, illetve a biztosítási fedezet jellegének és terjedelmének megállapításához szükséges.
A biztosító kérésére igazolni kell az elvégzett ápolási és gondozási intézkedéseket, valamint az ezekkel kapcsolatban felmerült költségeket is.
- A biztosított köteles a biztosító kérésére szakértői vizsgálaton részt venni, és a szakértő részére minden olyan információt megadni, amely a biztosítási esemény elbírálásához szükséges.
- A biztosítási szolgáltatás folyósításának megkezdésétől kezdődően haladéktalanul be kell jelenteni továbbá:
- a fő lakóhely külföldre történő áthelyezését;
- minden szabadságvesztés-büntetés megkezdését.
Gondoskodni kell arról, hogy az ápolási szükséglet csökkenjen vagy megszűnjön.
Tartózkodni kell minden olyan magatartástól, amely az ápolási szükséglet csökkenését vagy megszűnését akadályozhatja.
D) Kötelezettségek a rövid távú külföldi utazási egészségbiztosítás esetén
A biztosítási esemény bekövetkezése után
- A biztosítási esemény bekövetkezéséről a biztosítót a lehető leghamarabb, írásban, valósághűen és teljes körűen tájékoztatni kell.
- Miután a biztosító megküldte a kárrendezéshez szükséges nyomtatványokat, azokat hiánytalanul kitöltve a lehető leghamarabb vissza kell küldeni a biztosítónak.
Minden ésszerűen elvárható intézkedést meg kell tenni a biztosítási esemény okainak, lefolyásának és következményeinek tisztázása érdekében.
Ez magában foglalja azt a kötelezettséget is, hogy a biztosított a biztosító kérésére a biztosító által kijelölt orvosnál orvosi vizsgálaton vegyen részt.
- A biztosítási eseményben érintett valamennyi hatóságot, kezelőorvost és/vagy kórházat, valamint társadalombiztosítót és magánbiztosítót fel kell hatalmazni, illetve fel kell kérni arra, hogy a biztosító részére a kért információkat megadják.
- A biztosítási szolgáltatás jogalapját és összegét igazoló bizonyítékokat – például rendőrségi jegyzőkönyveket, légitársaságok igazolásait, helyszíni jegyzőkönyveket, orvosi és kórházi igazolásokat, számlákat stb. – eredeti példányban kell a biztosító részére átadni.
E) Kötelezettségek a balesetbiztosítás esetén
1. A biztosítási esemény bekövetkezése előtt
Amennyiben a biztosított gépjárművezetőként járművet vezet, rendelkeznie kell az osztrák jogszabályok szerinti, az adott jármű vezetéséhez előírt érvényes vezetői engedéllyel.
Ez akkor is érvényes, ha a járművet nem közforgalom számára megnyitott úton vezetik.
- Ugyanakkor biztosítási fedezet áll fenn a mezőgazdasági járművek közforgalomtól elzárt területen történő használata során bekövetkező balesetekre akkor is, ha a vezető nem rendelkezik a közúti közlekedéshez szükséges vezetői engedéllyel.
2. A biztosítási esemény bekövetkezése után
Baleset esetén haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe venni, és az orvosi kezelést a gyógykezelés befejezéséig folytatni kell.
Ezen túlmenően gondoskodni kell a megfelelő ápolásról, valamint lehetőség szerint meg kell tenni minden szükséges intézkedést a baleset következményeinek megelőzése vagy enyhítése érdekében.
- Önnek vagy a biztosított személynek lehetőség szerint közre kell működnie a tényállás tisztázásában.
- A balesetet a biztosítónak haladéktalanul, de legkésőbb egy héten belül, írásban be kell jelenteni.
- Amennyiben a baleset halálos kimenetelű, azt három napon belül, írásban be kell jelenteni a biztosítónak, akkor is, ha magát a balesetet korábban már bejelentették.
A biztosító által megküldött baleseti bejelentő nyomtatványt a valóságnak megfelelően ki kell tölteni, és haladéktalanul vissza kell küldeni a biztosítónak.
A biztosító által ezen felül kért, az ügy elbírálásához szükséges információkat ugyanilyen módon rendelkezésre kell bocsátani.
– Ha az orvosokat a biztosító rendeli ki, a biztosított személy köteles magát általuk is megvizsgáltatni.
• Ha baleset esetén kórházi napi térítés biztosított, vagy ha gyógyulási segélyre (Genesungsgeld) jogosultság áll fenn, akkor a biztosító részére – amennyiben a biztosított kórházba kerül – a kórházból történő elbocsátást követően a kórházi igazgatóság által kiállított tartózkodási igazolást kell megküldeni.
• Költségtérítési igények esetén a felmerült költségeket eredeti bizonylatokkal kell igazolni a biztosító felé. Ezek a bizonylatok a biztosító tulajdonába kerülnek.
Jogkövetkezmények az együttműködési kötelezettség megszegése esetén
Kötelezettségek a biztosítási esemény bekövetkezése előtt
Ha az A) 1., B) 1., C) 1. vagy D) pontban meghatározott kötelezettségek valamelyikét szándékosan megszegik, a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól.
Ha ezen kötelezettségek valamelyikét legalább enyhe gondatlansággal megszegik, a biztosító jogosult a szerződést egy hónapon belül, miután a jogsértésről tudomást szerzett, felmondani, felmondási idő betartása nélkül.
Ha az E) 1. pontban meghatározott kötelezettséget legalább enyhe gondatlansággal megszegik, a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól olyan mértékben, amennyiben a kötelezettségszegés hatással volt a biztosítási szolgáltatás összegére vagy a biztosítási esemény bekövetkezésére.
Kötelezettségek a biztosítási esemény bekövetkezése után
Ha az A) 2., B) 2., C) 2. vagy E) 2. pontban meghatározott kötelezettségek valamelyikét szándékosan, azzal a céllal szegik meg, hogy befolyásolják a biztosító szolgáltatási kötelezettségét, vagy megnehezítsék a biztosító szempontjából lényeges körülmények megállapítását, a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól.
Ha ezen kötelezettségek valamelyikét a fentiektől eltérő szándékkal vagy súlyos gondatlansággal szegik meg, a biztosító olyan mértékben mentesül a szolgáltatási kötelezettség alól, amennyiben a kötelezettségszegés hatással volt a biztosítási esemény megállapítására, vagy a nyújtandó szolgáltatás megállapítására, illetve mértékére.
